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血友病關節病變 2018-07-10

血友病關節病變

血友病(Hemophilia)是一種遺傳病,病人先天缺乏凝血因子,導致凝血功能障礙(並非血小板數不足),不易止血。

血友病關節病變(Hemophilic Arthropathy)在血友病患者中是很常見的,最常發生在四肢承重大關節,其中膝關節是最為常見的部位。年齡越大,關節病變也越嚴重,病變關節也就越多。關節炎原發的部位是在關節滑膜,然後逐漸影響關節腔。

血液淤積到患者的關節腔後,會使關節活動受限,使其功能暫時喪失,

※嚴重A型血友病小男孩右膝關節急性出血之病例
(J Blood Med 2014;5:207-18)

例如膝關節出血後患者常常不能正常站立行走。淤積到關節腔中的血液常常需要數周時間才能逐漸被吸收,從而逐漸恢復功能,但如果關節反覆出血則可導致滑膜炎和關節炎造成關節畸形,使關節的功能很難回復正常,因此很多血友病患者有不同程度的行動障礙。

日益增加的證據顯示血友病關節病變的病理機轉為眾多因素組成,且可能與軟骨退化及滑膜發炎有關。關節內反覆的出血會造成血鐵素(hemosiderin)沉積。血鐵素為一含鐵的複合體,其形成原因為紅血球經吞噬作用清除後所造成,而血鐵素則可能會直接造成軟骨退化。此外,血鐵素可能也會造成促發炎細胞激素(pro-inflammatory cytokines)的產生,如介白素1(IL-1)、介白素6(IL-6)及腫瘤壞死因子alpha(TNF-alpha),進一步刺激滑膜增生及發炎。而發炎的滑膜會更容易出血,形成惡性循環。這些病變最後會造成關節功能的嚴重損傷。

※正常關節與血友病病變關節

出血性關節疾病最佳的照護方式,是在退化性症狀出現之前,就對急性關節出血進行早期的預防及立即的治療。關節出血可以藉由使用凝血因子替代療法進行早期治療。此外,在孩童中使用凝血因子替代療法進行早期的預防性治療,不僅可以預防關節出血,還可以改善關節的功能,此現象在嚴重型血友病患者中尤其顯著。然而,即使凝血因子替代療法具有良好的治療效果,但是關節內出血仍然是血友病患者面臨的一大難題,尤其是在血友病較嚴重或具有凝血因子抗體的患者身上。

血友病治療現況與趨勢,主要包含基因重組製造的凝血因子、預防性凝血因子注射、看重衛教知識,及發展整體性醫療照顧等。而臨床上血友病友常見的兩大醫療需求,即降低出血次數與保護關節,前者危及生命,而後者因關節病變則會使病患活動受限、肌肉萎縮,及生活品質下降,甚或嚴重者在青壯年即需進行關節置換手術;前者有凝血因子注射治療可大幅降低出血次數,顯著延長病患壽命,而後者雖亦可獲益於出血次數減少,但關節病變來自關節出血的累積,沉積關節腔的血質造成慢性發炎反應導致持續性關節損傷,而迄今仍未有針對延緩關節病變發展之治療藥物。在凝血因子延長生命長度之後,病患活動性與生活品質的改善是應被重視且仍未被滿足的醫療需求。